李强医生的科普号

2型糖尿病糖友通过代谢减重门诊就诊，天津医科大学代谢病医院普通外科为多名糖友通过实施代谢减重手术缓解了2型糖尿病，同时改善了全身的代谢综合征。其中有两位极重度肥胖的患者合并多个代谢综合征，希望能跟大家分享。 极重度肥胖特殊病例再现 患者一位为青年男性，一位为青年女性，糖尿病病史均在10年之内，但是体重指数在50以上（重度肥胖），同时合并有睡眠呼吸暂停综合征、高血压病、高尿酸血症、高脂血症、脂肪肝，于我院医院糖尿病科及营养科就诊并明确了以上的情况。患者慕名来到天津医科大学代谢病医院普外科就诊，手术团队为患者进行了详细的术前检查，考虑到两位患者体重重、术前存在代谢问题多、术前均存在低氧血症，术前进行了缜密的多学科会诊（包含代谢科、糖尿病科、营养科、呼吸科、心内科、麻醉科、重症医学科、妇科），依靠代谢病医院强大的代谢专科优势为手术保驾护航，顺利为两位重度肥胖的糖友顺利进行了手术。 由于患者体重较重，除了常见的代谢综合征还合并有低氧血症呼吸功能不全，经过代谢科、麻醉科、呼吸科、心内科、重症医学科、痛风科等多学科会诊，进行缜密术前准备，我们如期进行了腹腔镜下袖状胃切除术，通过腹腔镜微创的方法完成该手术，既能把手术完成，同时还能减少创伤，减少腹壁的切口和瘢痕，减少了术后恢复时间。 代谢减重手术的应用 代谢手术治疗2型糖尿病的发现是由于肿瘤或其他原因做完胃的手术后部分2型糖尿病的病人血糖正常了，这引起了外科医生的关注和思考，真是无心插柳柳成荫，从此外科医生就研究了好多手术方法治疗2型糖尿病，最终袖状胃切除术、胃束带术和胃旁路手术成为目前国内外的主流术式。 不是所有的2型糖尿病的糖友都适合行代谢手术治疗，哪些2型糖尿病的糖友适合行代谢减重手术呢？首先2型糖尿病的病史不能超过20年；其次体重指数（BMI）必须在27.5以上；另外2型糖尿病的糖友胰岛素水平不能太低，年龄不能太大，超过60岁减重手术效果也是不理想的。 天津这个城市是肥胖率和糖尿病发病率比较高的城市，也是国内最早开展代谢减重手术几个中心之一，天津的代谢减重手术技术也是位于国内领先水平。随着2型糖尿病病人逐渐增加，我科依托代谢病医院专业的代谢性疾病平台，继承代谢减重先辈的遗志陆续开展代谢减重手术治疗越来越多的2型糖尿病患者，希望通过代谢手术为广大的2型糖尿病病人提供更优质的服务。 多学科协作必要性 代谢减重手术在天津已经开展了16年，代谢减重手术治疗在国内及天津已经比较成熟。相比刚刚开始做代谢减重手术，影响术后减重及降糖效果的原因往往是术前有一些内分泌疾病术前没有发现，或者术后患者随访和饮食指导不到位导致的术后一些并发症、复胖及血糖波动。手术技术本身已不是影响手术效果的主要因素，术前评估及术后的随诊及管理目前越来越重要，因此强大的内分泌代谢科及营养科多学科支持成为了代谢减重手术的重要因素。为了满足多学科治疗肥胖及2型糖尿病。天津医科大学朱宪彝纪念医院是以代谢性疾病为特色，围绕外科手术进行多学科协作，我院门诊推出了多学科协作的代谢减重门诊，多学科门诊包含了肥胖及糖尿病微创外科门诊、代谢营养减重门诊、糖尿病科门诊、呼吸科门诊、疼痛门诊、心内科门诊等。

“手如柔荑，肤如凝脂，领如蝤蛴，齿如瓠犀”这句引自《诗经·卫风》里的诗句描写了古人对美女玉颈的向往，随着科技的发展，越来越多的人也能实现对美的追求，其中微创腔镜技术就能使颈部甲状腺手术做到颈部无痕。甲状腺结节是外科常见病、多发病，甲状腺疾病多以女性患者为主，尤其是年轻女性。但是传统的甲状腺手术会在颈部留下一个明显的瘢痕，需要带项链或领结遮盖颈部瘢痕，但是随着腔镜微创技术的发展，腹部及颈部均可以实现颈部的无瘢痕手术，这样的话就不用项链及领结来掩饰颈部的瘢痕了，这也是外科医生在治疗疾病的同时兼顾美学艺术的终极目标，因为只有上帝和医生有权利在人的身体上进行手术，所以每一个病友都是外科艺术作品。 甲状腺疾病友尤其是年轻女性病友们现在有了治疗甲状腺疾病同时能享受到颈部无瘢痕的机会，那就是腔镜甲状腺手术。腔镜手术可实现颈部无瘢痕，弥补了传统手术的不足。利用腔镜手术图像的放大作用并使用超声刀减少术中出血，可使手术更安全，将颈部切口转移至身体隐匿部位，如乳晕、胸部、腋窝等，术后仅留下2个0.5cm及1-2个1cm大小的切口，在达到治疗效果的同时满足患者美观、微创的要求。哪些患者适合腔镜甲状腺？目前，经胸前入路的腔镜甲状腺手术的适应证主要针对有美容需求的病人，符合以下条件：①良性肿瘤最大径 ≤ 4 cm，囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征；②需要手术的甲亢病人，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估<60 g；③分化型甲状腺癌直径 ≤ 2 cm，且未侵犯邻近器官。另外腔镜甲状腺治疗费用是高于开放甲状腺手术的，对于以前合并甲状腺炎、甲状腺肿瘤很大气管明显受压的、颈部有手术史或放疗史的尽量还是选择开放手术，因为不是一种手术方式是能够解决所有不同的情况。对于有甲状腺疾病需要外科手术的爱美人士可以选择腔镜甲状腺，因为这种方式确实是外科医生追求的手术与美学的结合，也是病友们追求颈部无痕的一种方式。

1、甲状腺癌的患者为什术后需要服用甲状腺素片？近年来，甲状腺癌的发病率越来越高，大多需要外科手术治疗，单纯从外科的角度看，切除一侧甲状腺或切除2 /3的甲状腺剩余的甲状腺组织都能维持正常的甲状腺功能，但是为什么大部分甲状腺癌术后病友常常需要口服甲状腺素片，并且大多数患者需要终身服用呢？甲状腺癌术后服用甲状腺激素主要是为了抑制甲状腺滤泡上皮细胞的增殖，降低甲状腺癌术后复发。促甲状腺激素主要负责调节甲状腺细胞的增殖，服用甲状腺激素后可以降低促甲状腺激素的作用从而抑制甲状腺细胞的增殖，抑制甲状腺细胞的增殖也就能降低甲状腺癌的复发。另外如果做的是全甲状腺切除术，那服用甲状腺激素还是必须的甲状腺激素替代治疗。2、为何建议晨起空腹服用药物？常用的也是医生推荐的甲状腺素片就是左甲状腺素钠片，左甲状腺素钠片中所含有的合成左甲关腺素与人体自然的甲状腺素相同，它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为 T3，然后通过与 T3 受体结合发挥其特定生理作用。左甲状腺素钠片半衰期为 7天，故一天服用一次便能获得稳定的血药浓度，推荐给药时间首选早饭前 1小时。有人觉得睡前用药会更加规律，为什么不推荐睡前使用呢？这是因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。3、平时影响甲状腺素片吸收的食物和药物有哪些？术后维持稳定的甲状腺素浓度是挺重要的，所以尽量要避免影响甲状腺素食物和药物。饮食：有研究发现，有些饮食可能影响甲状腺素片的吸收，如：牛奶、豆类，浓咖啡以及高纤维饮食等，需要注意左甲状腺素钠片应用白水送服，半小时内勿进任何食物。药物：消胆胺、考来替泊、胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片以及质子泵抑制剂等通过各种形式妨碍其吸收。因此，这些药物最好在间隔4 小时后服用。4、用多大剂量才合适？ 患者个体日剂量应根据实验室检验以及临床检查的结果确定，应用剂量因人而异，许多患者的 T4 和 FT4 水平会升高，因此血清中促甲状腺激素的基础浓度是确定每日服用剂量的可靠依据。判断药物过量，T3 水平的升高是一个有效的检验指标，比T4或FT4水平的升高更为可靠。一般甲状腺激素治疗应该从低剂量开始，每 2-4 周逐渐加量，直至达到完全替代剂量。对于甲状腺全切的患者：一般两片（以 50ug 的剂型算）起; 一个月以后根据甲功调整。单侧腺叶切除：一般 1 片起，一个月复查抽血以后根据甲功调整加减用量。5、甲状腺激素过量会有哪些危害？甲状腺素片过量可发生骨质疏松，如果长期服用甲状腺素片，每半年或每一年行一次骨密度检查，如果出现骨质疏松那就应该努力将药物剂量减少至患者必须的最低剂量，同时给与骨质疏松的治疗。

一位大姐因为突发下腹部疼痛来医院看病，刚开始疼痛比较厉害，后来疼痛逐渐减轻了，这位大姐不放心来医院看病，医院的大夫给这位大姐做了腹部CT和腹部增强CT检查，结合这位大姐以前有妇科手术病史，结果发现了一个临床上很少见的一个疾病--腹内疝。 诊断明确后，我们为这位大姐进行了肠梗阻剖腹探查手术，手术当中可以看到乙状结肠系膜与系膜之间黏连形成大小约2cm疝环，距离末端回肠约30cm处小肠经疝环疝入到乙状结肠系膜之间，幸运的是这位大姐就诊及时，肠管没有穿孔和坏死，没有切除肠管，术后第三天排气，术后7天出院了。 当我们遇到腹痛时候，不能大意，出现腹痛症状一定要医院就诊详细检查一下，除外一些比较严重的疾病，当然有些腹痛的原因比较好找到，有些腹痛的原因就不太好找了，临床上也有一些主动脉夹层、腹主动脉瘤、肠系膜血管病等不太容易诊断的疾病，但是一系列检查及病情动态观察是很重要的。

往往甲状腺结节都没有症状或体征，平时是比较沉默的，不会引起人们的注意，只是在查体超声或CT发现有结节，但是最近收治了一位大姐，睡眠时憋气，心电图、心肌酶做了问题都不大，心脏的冠脉造影检查也没发现严重问题，但是由于代谢病医院职业敏感性查了查甲状腺彩超，甲状腺彩超有一个新的发现，气管明显受压，压迫气管的元凶就是甲状腺上的结节，只不过这个结节有5cm了，而且双侧都有，我们后续的进行了喉镜、支气管镜、颈部CT及气管软化实验等一系列检查。 这位大姐肯定需要进行手术治疗了，紧接着我们给这位大姐进行术前准备，手术风险明显比普通的甲状腺结节手术风险要高，术前充分的准备是很必要的，我们请心内科、麻醉科、呼吸科及耳鼻喉科会诊，因为这个病人有可能会出现气管软化，术后将甲状腺肿物切除后有可能气管壁就塌陷贴到一块了，气管就梗阻了，那样就无法呼吸了，通过几个科室会诊术后判断放置气管支架是不可行的，因为狭窄的气管离声门太近了，术后如果气管塌陷只能做气管切开，患者体验会很差，护理也比较复杂；另外麻醉也是有风险的，在进行全麻气管插管的时候，气管插管前端有一个锐利的边缘，有可能会在经过气管狭窄段时损伤气管。尽管风险很大，但是不做手术只会越来越重，甚至将气管完全压闭，在进行了术前多学科讨论后我们为这位大姐进行了手术治疗。 经过周密的术前准备，术后这位大姐的没有术后出现气管塌陷，可以说是比较幸运的，但是甲状腺结节仍然要大家引起重视来，向甲状腺功能和甲状腺超声的检查不复杂，也不贵，在有身体不舒服的时候，尤其是检查了一大堆检查后没有还找不到病因的时候别忘了内分泌疾病比如甲状腺。

甲状腺疾病是常见病，大约10-20%左右的需要手术治疗，尤其是甲状腺恶性肿瘤绝大部分还是需要外科手术治疗，但是有一部分患有听说做完甲状腺手术后声音沙哑甚至不能“说话”，所以今天跟大家聊一聊甲状腺手术为什么会影响发音。 甲状腺切除的时候，在其内后方左右两侧各有一条神经支配咱们嗓子的发音，这条神经就是喉返神经。喉返神经是随着胚胎的发育走到胸腔之后又重新返回到喉结这儿，所以喉返神经有一些变异，这些长得另类得喉返神经在我们手术的时候就会很容易损伤，损伤之后呢就会出现声音沙哑甚至不能“说话”。 上述是正常的喉返神经的位置，喉返神经位于气管食管沟内，与甲状腺下动脉关系密切，但是喉返神经与甲状腺隔着甲状腺假被膜和一层深筋膜两层膜，如果从膜解剖的层次手术，损伤喉返神经是比较困难的，尤其是完全横断性损伤是很困难的。 如果是上面两张图上出现了喉返神经变异了，例如出现了喉不返神经了，那么损伤的机会就明显增加了，如果在气管食管沟内找不到喉返神经，那么就应当警惕有没有喉返神经变异了，手术就要降一降速度了，看看有没有变异的神经，仔细游离后予以保留保护。 当然术后出现声音嘶哑也有两种情况，一种是术后神经水肿，功能只是暂时出现障碍，经过一段时间后还能恢复；另一种就是永久性损伤，损伤侧喉返神经就会出现永久性损伤，发音功能只能靠对侧代偿一小部分，出现这种情况之后就不能完全恢复到正常了。 甲状腺手术不管是良恶性神经保护都很重要，希望在以后的甲状腺手术当中减少喉返神经的损伤，还广大甲状腺患友一片清音。

最近有大姐住院，查胸片考虑气管有移位，虽然不是什么大事还是要详细查一查，查完还是甲状腺惹的祸，是甲状腺长瘤子压迫气管所致，下面有几张照片，胆小误入。 各位糖友在出现气管位置偏移的时候别忘了查一查甲状腺！